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导读
机构改革后，25个需要新挂牌的部门中最后一个确定的国家医疗保障局终于“三定”。新任局长的背景、工作履历、与医疗口交集等诸多线索都值得玩味。医疗控费的“三明模式”会多大程度上复制到全国？
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5月31日，机构改革中需要重新挂牌的25个国家部委中最后一个揭牌部委——国家医疗保障局（简称国家医保局）终于揭开了面纱，并迎来首位掌门人——原财政部副部长胡静林。这位改革开放以来权力最大的医保主管部门主官，将面临一道选择题：究竟是更依赖“市场之手”还是“政府之手”，来完成党中央、国务院交付的使命，进行一场医疗、医保、医药联动的综合改革。
公立医院改革：3/4任务与医保局有关
呼吸病临床专家孙铁英，没有想到坐在她对面那位鬓角泛白、笑容可掬的官员，在三个多月后，会转身一变，成为掌控中国99万家各类医疗卫生机构“定价权”、“采购权”和“支付权”的强势部级领导。
2018年2月，新一届全国人大、全国政协大会召开前夕，按照惯例，受财政部委托，时任财政部长副部长的胡静林前往农工党中央机关，拜访两位级别高于自己的民主党派中央领导人——农工党中央常务副主席何维、农工党中央副主席兼秘书长曲凤宏。
就在这场内部座谈会上，再次当选全国政协委员的孙铁英，代表医药卫生界农工党员发言。此前两年的全国两会期间，孙铁英连续呼吁财政部门在公立医院取消药品加成之后，加大财政支持力度。胡静林笑着聆听孙铁英的发言。一个月后，孙铁英的新提案广受媒体关注，名为《破除以药养医机制，实施科学合理的综合医改措施》。
“破除以药养医”被原国家卫生计生委视为过去五年医改的首要成就。而“科学合理的综合医改”，则被原国家卫生计生委多位专家视为超出了卫生部门的能力范围。正因此，2018年国务院《政府工作报告》要求：深化公立医院综合改革，协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付改革。
耐人寻味的是，除了医务人员薪酬制度改革之外，另外三项改革：医疗服务价格制定与调整、药品流通中的集中招标采购、医保支付方式改革，全都与胡静林拟执掌的国家医疗保障局有关。
“我们医疗界很多人希望（原）卫生部的人出来当国家医保局长，我倒是觉得，局长不一定非得当过大夫。”孙铁英依然对首任国家医保局长充满期待，一是希望他能把上调过一次的医疗服务价格，继续捋顺定价机制，“住院区的特护费从9块钱上调到21块钱，仍然偏离医疗服务的价值”；二是希望他能够明确医保基金的保障范围，“都知道不可能100%保障所有人的需求，但百分比具体定在多少，大家都说不清楚”。
背景：健康扶贫的隐藏线索
“想不到！”一位资深医改专家如此评价胡静林拟任国家医保局局长。
过去3个多月来，健康点访谈过20多位医疗、医药、医保界专家，均未在国家医保局长的名单中出现过“胡静林”三字。光就履历而言，胡静林并无医疗、医保、医药任何一个领域的从业经历——这是上述专家错失拟任医保局长正确答案的首要原因。
财政部官网简历显示，现年54岁的胡静林是经济学背景出身，从中国人民大学工业经济系、劳动人事学院研究生毕业，博士学位。在调入财政部之前，他曾在原国家国有资产管理局任职6年，官至企业司副司长。这段光阴，他与医疗卫生事业和产业，毫无交集。
1998年，胡静林开启了在财政部的20年职业生涯。他先后在财产评估司、经济建设司任副司长。2004年起，他先后踏上经济建设司司长、办公厅主任这两个正厅局级岗位。2009年，他升任副部长级，任财政部部长助理、党组成员。
截至拟任国家医保局局长之前，从部长助理到副部长，胡静林已在副部级岗位上呆了9年，其间辅佐了谢旭人、楼继伟、肖捷、刘昆等四任财政部长。也正是这九年间，健康点梳理大量官方文献获悉，胡静林有一条与医疗卫生的暗藏线索。
尽管与医疗卫生更直接相关的财政部社会保障司由另外的副部级领导分管，但胡静林兼任了国务院议事协调机构的一个重要岗位——国务院扶贫开发领导小组（简称扶贫领导小组）副组长。这个早在1986年就成立的机构，组长是国务院副总理，胡静林是其中财政部的唯一代表。
随着“巡视全覆盖”的中央要求在扶贫领导小组得到贯彻，胡静林被任命了一个“狠角色”——扶贫领导小组巡视组组长。黑龙江省政府官网显示，2017年7月，胡静林率巡查组对黑龙江省脱贫攻坚问题整改和任务落实情况开展巡查，要求对方不断提升精准扶贫精准脱贫水平。比胡静林高半级的黑龙江省时任省长陆昊坐在对面承诺，对因病致贫等突出问题采取有效措施。
在巡视周期之外，胡静林长期关注农村的健康扶贫问题。2018年1月，胡静林与扶贫领导小组同事前往云南省怒江州。在福贡县匹河怒族乡托坪村，胡静林来到村卫生室，与乡村医生李小杉亲切交谈，详细了解诊疗服务、基本药物制度、村医待遇等情况，“得知李小杉已从事乡村医生工作整整20年时，胡静林高度赞扬了他扎根基层服务群众的奉献精神”。
正是在孙海英呼吁关注公立医院综合改革的今年全国两会期间，胡静林则探讨了医疗卫生改革的重大问题——农村医疗与健康扶贫。在回答中外记者提问时，他表示，2018年中央财政安排的专项扶贫资金1061亿元。他特地补充了一句，如果加上用在教育、医疗卫生、社会保障等方面的扶贫投入，这个规模更大。
“近年来中央财政对扶贫的投入是超常规的。”胡静林说。
他当时也许没想到，自己即将带领国家医保局，接下“深入推进健康扶贫”这个国务院《政府工作报告》的分工任务。
团队：跨部门协作机制待建立
作为“医界门外人”，胡静林并不孤单。
健康点从上述消息渠道获悉，其中拟任命的3位副局长，正好来自于被国家医保局整合职能的三个部委。不过，3位副局长的业务分工，仍未公开。
2018年3月，全国两会期间，“国家医疗保障局”七个字首次亮相。这个部门既不划归人力资源和社会保障部（简称人社部），也不划归新组建的国家卫生健康委员会（简称卫健委），而是成为独立于上述两个部委的国务院直属机构。
在此期间，获得全国人大代表们审议通过的《关于国务院机构改革方案的说明》解释说，国家医疗保障局“将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合”。
拟任命的3位副局长中（排名不分先后），陈金甫来自于人社部医疗保险司，是拟任管理层团队中，唯一一位与医疗保险事务直接相关的官员。他多次围绕医保支付方式改革公开发声。
2017年，健康点报道了陈金甫在一次公开论坛上的讲话。他提到，过去近十年，我国人均卫生总费用水平始终保持两位数增长，从2010 年的 1490 元增长至2015 年的 2952 元，年均复合增长率达到 14.7%。他特意提到，“目前的医疗费用中，30%是浪费的”。
在机构改革之前，原人社部医疗保险司被视为医疗机构控费的主要推动方。由人社部牵头起草、国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出，积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。
另一位拟任副局长李滔，兼具中央、地方和不同类型机构的工作履历——大城市卫生部门负责人（武汉市卫生局长）、原卫生部（原国家卫生计生委）直属政策研究机构负责人（卫生发展研究中心主任）、分级诊疗主管司局负责人（基层卫生司司长）。分级诊疗，被官方文件视为新一轮医药卫生体制改革（简称新一轮医改）的第一要务。
李滔与医疗保险制度产生的交集，在于基层卫生司合作医疗处管理着中国的新型农村合作医疗（简称新农合）业务。由同济医学院医药卫生管理学院副院长方鹏骞主编的《中国医疗卫生事业发展报告2016》提到，长期以来，卫生行政部门“一手托两家”的新农合管理模式，一方面要控制医药费用过度增长，确保新农合基金的收支平衡，另一方面又要考虑医疗机构的生存和发展，容易造成新农合的监管措施难以真正落实。
2016年，国务院印发的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，标志着“二险合一”正式启动。文件提出，整合后的城乡居民医保制度，覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。国务院机构改革前，城乡居民医保制度分别归卫生口、社保口两大部门主管，如今统一划归新组建的国家医保局主管。
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还有一位拟任副局长，是国家发展改革委副秘书长施子海。他的前一份职务是价格司司长，分管药品和医疗服务定价。不过，中国大部分药品的定价权已经实现市场化。早在三年前，国家发展改革委印发了《推进药品价格改革意见》，提出自2015年6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消原政府制定的药品价格。但是，作为折中方案的一部分：“专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的谈判机制形成价格。”
专利药品、独家生产药品的价格谈判机制未来如何具体设计，牵扯到千亿级的中国创新药市场。2017年11月，由国内外医药企业所在的四大行业协会发布的《提高创新药物可及性，助力健康中国》呼吁，对于顺利通过国家基本医疗保险目录谈判的创新药品，在医院层面，“不应再次开展价格谈判”。如果短期内做不到的话，“医疗机构层面的谈判应遵守带量采购及谈判利润再分配的规则，避免医院过度依赖药品差价维持运营”。
然而，和其他国务院新组建的部门一样，他们要经历长短不一的过渡期，在这段时期内，他们是没有法定办公人员的“光杆司令”。国家医保局的司局级单位、处级单位的职责、机构、人员，有待中央“三定”规定予以敲定。“三定”规定是指某个行政机构关于主要职责、内设机构、人员编制的规定。国务院副总理韩正对此指出，要理顺部门职责关系，避免政出多门、责任不明、推诿扯皮。
展望：“三明模式”会全国推广吗？
从现在起，到“三定方案”颁布时止，摆在胡静林和他的同事们面前的第一要务，是明确国家医保局的风格和打法。
3月22日，在新华社发表的《〈深化党和国家机构改革方案〉诞生记》中提到，新组建的国家医疗保障局，就吸收了基层探索经验。该文章说：“福建三明，过去医保亏损严重，医患矛盾突出。几年前围绕医药、医保、医疗推进“三医联动”，获得了“药价下降、医务人员收入增加、医保扭亏为盈”三赢。如今，这一经验被方案借鉴。”
福建三明经验，被医药界称为“三明模式”。2016年12月，来自华润双鹤战略管理部的一份医保支付标准研究报告显示，三明市以国产仿制药的最低价作为医保支付价的标准，结果是部分跨国药企的产品开始出现价格“跳水”。
“改革一定要有一方牺牲利益。”国家卫生健康委员会下属一位研究机构的专家告诉健康点，三明把刀砍向了药品，让利给了医生，病人从自己的药费来看，似乎没有得到什么好处。但病人的获益是，比以前少吃药了。至于这一改革与居民健康水平的关系，该专家认为，还要再观察一段时间，看五年之后，当地的人均寿命、死亡率等指标出现哪些变化。
不过，这位专家承认：“三明改革的精细化（程度）还不够。”与其说结果正义，这更像是一个程序正义的命题，也就是说，在推动医改的过程中，“政府之手”和“市场之手”各自摆放在什么位置，才是合乎法律和制度的。
在健康点的携手推动下，全国政协委员、致公党上海专职副主委马进教授草拟了全国政协大会发言《优化医保目录推进健康精准保障》。马进提出，从中央到地方的各级医保部门，尚未全面建立面向社会的公开征求意见机制，医保目录决策机制尚未从“行政主导，内部决策”转型至“专家共治，社会参与”。马进建议，设立国家及地方医保用药目录专家委员会，吸纳包括肿瘤临床医学、创新药研发、卫生技术评估、药物经济学在内的各领域专家进入委员会，并向全社会公开评审标准和流程。
然而，在支付方、采购方和监管方之外，国家医保局和拟任局长胡静林还背负了支持特定产业等更多众望。比如：
——支持社会力量增加医疗等服务供给。……支持中医药事业传承创新发展。鼓励中西医结合。（国家医疗保障局等按职责分工负责，国务院，《关于落实〈政府工作报告〉重点工作部门分工的意见》）
——支持新药临床应用。完善医疗保险药品目录动态调整机制，探索建立医疗保险药品支付标准谈判机制，及时按规定将新药纳入基本医疗保险支付范围，支持新药研发。各地可根据疾病防治需要，及时将新药纳入公立医院药品集中采购范围。鼓励医疗机构优先采购和使用疗效明确、价格合理的新药。（中办、国办，《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》）
但健康点访谈的一些医保官员和专家并不认可。
改组前的某省人力资源和社会保障厅医疗保险处一位处长表示，医保基金的定位是社会保险基金，而非产业发展基金，不宜越权去参与到对特定产业的鼓励或限制过程中。“我们积极地响应国家的相关政策，包括医保配合产业发展的政策。但医保政策的首要目标，是站在参保人员的立场，确保医保基金的有效使用，优先保障老百姓看得起病。”这位官员说。
对此，胡静林有据可查的第一份公开文献，发表于1989年，作为当时新成立的国家国有资产管理局的工作人员，从国有资产管理的角度，他和回应了政府与市场边界的定位问题——
“国家和企业之间在财产的占有、使用和处分上，不再是行政隶属关系，而是一种财产关系。”“形成了‘国家调节市场、市场引导企业’的运行机制。”
此后10年间，胡静林先后著（译）有《国有企业改革和途径》、《美国联邦政府预算》等多部论著。今天看来，如何像花好财政预算一样花好医保基金的钱？如何像国有企业改革一样制定公立医院综合改革的支付政策？摆在这位中国人民大学劳动人事学院的经济学博士面前。
只有时间，知道答案。
（本文所述内容，除引用自实名或匿名消息来源外，均引用自各级党政机关、群众团体等官方网站的公开资料。）
